lunes, 4 de junio de 2007

MEDICACIÓN ANTIEPILÉPTICA Y RESULTADOS ESCOLARES

Influencia de la medicación antiepiléptica sobre los resultados escolares de niños epilépticos

Dra. Elia Margarita Pestana Knight, 1 Dr. Norberto Sardiñas Hernández, 2 Lic. Clemente Trujillo Matienzo3 y Lic. Ana Isabel de Armas Álvarez, 4

RESUMEN
Con el objetivo de conocer la influencia de la medicación antiepiléptica sobre los resultados escolares se estudiaron 30 niños que padecen crisis epilépticas parciales y que asisten a escuelas primarias normales. En entrevista familiar se recogió: medicación antiepiléptica usada, dosis en sangre y resultados académicos del último curso escolar que se correlacionó con las variables estudiadas con el test de correlación múltiple. El 80 % (24 niños) recibió tratamiento en monoterapia y 6 (20 %) politerapia. La fenitoína correlacionó significativamente (p < 0,005) con los resultados escolares M. Existe relación de los niveles elevados de droga en sangre con los peores resultados académicos.

Palabras clave: EPILEPSIA PARCIAL/quimioterapia; INTELIGENCIA/efecto de drogas; CARBAMAZEPINA/efectos adversos; CARBAMAZEPINA/sangre; FENITOINA/efectos adversos; FENITOINA/sangre;PRIMIDONA/efectosadversos; PRIMIDONA/sangre; FENOBARBITAL/sangre; FENOBARBITAL/efectos adversos; APRENDIZAJE.

INTRODUCCION
En los últimos años se ha estudiado el efecto de la terapéutica antiepiléptica sobre el rendimiento intelectual del paciente epiléptico. Se conoce que la fenitoína está asociada con un menor coeficiente de inteligencia (CI). 1 El valproato y la carbamazepina son drogas con mínimo efecto sobre el CI.1 El fenobarbital tiene pocos efectos sobre la función cognitiva en niños, pero está relacionado con la aparición de problemas de conducta, al igual que la primidona que además provoca deterioro del CI. Los estudios con las succimidas han mostrado resultados contradictorios. El clonazepán daña la conducta y la función cognitiva, mientras que el clobazán afecta poco esta última. 2
Motivados por estudiar la influencia de la medicación antiepiléptica sobre los resultados escolares en un grupo de niños epilépticos que asisten a escuelas nacionales de enseñanza primaria es que se decidió realizar el presente trabajo.

MATERIAL Y METODO
Grupo estudio: Constituido por 30 niños epilépticos con crisis parciales, con más de 1 año de evolución de la enfermedad, que cursan estudios en escuelas nacionales de enseñanza primaria y son atendidos en el Instituto de Neurología y Neurocirugía, con edades entre 5 y 12 años (Media= 8,7 años; DS=+/-1,9678). Catorce son hembras y 16 varones. Se excluyeron a los niños que tienen crisis generalizadas, retraso mental asociado con la enfermedad, que asisten a escuelas de enseñanza especial y tienen examen físico neurológico positivo o lesión focal demostrada en la etiología de la epilepsia.

Entrevista familiar: Se le realizó a los familiares de los niños y se obtuvo régimen medicamentoso: monoterapia o politerapia, medicamento(s) antiepiléptico y dosis usada. También se obtuvieron los resultados académicos del curso escolar anterior en forma de promedio, que se clasificaron en:
Excelente (E) 90-100 puntos promedio; Muy bien (MB) 80-89,9 puntos promedio; Bien (B) 70-79,9 puntos promedio; Regular (R) 60-69,9 puntos promedio; Mal (M)< 59,9 puntos promedio.

Cuantificación de drogas antiepilépticas: Se realizó en el Departamento de Bioquímica del INN por el método de cromatografía líquida de alta resolución, (HPLC), en ayunas y antes de la ingestión de la dosis de la mañana. Se consideraron como rangos óptimos para droga total:
Carbamazepina 5-10 mg/L ó mcg/L
Primidona 6-10 mg/L ó mcg/L
Fenitoína 10-20 mg/L ó mcg/L
Fenobarbital 20-50 mg/L ó mcg/L

Evaluación estadística: Se utilizó el programa computacional MICROSTA, donde se creó la base de datos y se relacionaron las diferentes variables mediante el test de correlación múltiple.

RESULTADOS: Los resultados escolares obtenidos en el último curso fueron: 5 niños (16,67 %) E, 10 (33,33 %) como MB, 6 (20,0 %) como B, 5 de R (16,67 %) y 4 (13,33 %) como M.
De los 30 niños estudiados 24 (80 %) recibían tratamiento en monoterapia y 6 (20 %) en politerapia. La figura 1 muestra el régimen de la medicación antiepiléptica y los resultados escolares. No se obtuvieron valores significativos de correlación.
Fig. 1
El 76,6 % (23 pacientes) lleva tratamiento con carbazepina, en 5 se asoció con otra droga. Las combinaciones que se usaron fueron carbazepina y valproato en 4 casos, y carbazepina y clobazán en 1. Seis de los pacientes utilizan valproato (20 %), 4 de ellos en politerapia. Tres tienen tratamiento con fenitoína (10 %) y 2 con fenobarbital (6,6 %), en uno de los cuales se usó combinado con diazepán. En la figura 2 aparece el tipo de medicamento usado y los resultados escolares; sólo se obtuvo correlación significativa entre los que usaban fenitoína y obtuvieron resultados M (p < 0,005).

Fig. 2
La cuantificación de droga antiepiléptica en sangre se le efectuó a 28 pacientes, pues 2 llevaban tratamiento con valproato que no se cuantifica por el método de HPLC. El 85,7 % (24 pacientes) tenían rangos normales, fue baja en 3 pacientes (10,7 %) y se encontró elevada en sólo uno (3,5 %). La relación entre los niveles de medicamento en sangre y los resultados escolares aparece en la figura 3, donde se obtuvo p < 0,025 entre los niveles elevados y los resultados R.

Fig. 3
DISCUSION
El efecto negativo de la asociación de drogas antiepilépticas sobre la función cognitiva está bien demostrado. 3,4 Bourgeois, en su estudio, encontró que la politerapia es uno de los mejores predictores de CI bajo en estos pacientes. 5 Giordani, et al.6 coinciden con él. Otros demuestran el efecto negativo de la politerapia sobre la memoria.7
En este estudio se ha observado que se utiliza con frecuencia la combinación carbazepina-valproato. La adición de valproato al tratamiento con cabazepina aumenta los niveles del epóxido, metabolito responsable de cuadros agudos de intoxicación medicamentosa. Así lo demuestra el estudio de McKee, donde además se evaluó la función cognitiva antes de la introducción de valproato y después, en pacientes a los que se les administraba cabazepina. Este estudio no halló deterioro en la ejecución de éstos luego de introducir el valproato. 8 Tal vez este hallazgo pueda ser la explicación de por qué en este trabajo, en el que la cabazepina-valproato es la combinación más usada, no se obtuvo correlación entre la politerapia y las dificultades escolares.

La fenitoína, al igual que lo muestran éste y otros estudios 4, 9 es una de las drogas que más efectos adversos tiene sobre el CI10 durante el tratamiento crónico, en ausencia de signos de toxicidad y a una concentración de droga normal. Para algunos autores este efecto desaparece luego de la reducción del tratamiento, 10 mientras que para otros11 persiste. En cuanto a la carbazepina, su no relación con las dificultades escolares, demuestra que sigue siendo una de las mejores opciones en el tratamiento de los niños. 11 La superioridad de la carbazepina sobre la fenitoína por sus menores efectos sobre la función cognitiva,12 para algunos autores se debe a sus diferencias bioquímicas, pues la fenitoína disminuye el nivel plasmático libre y total del triptófano y la carbazepina hace lo contrario. El triptófano se convierte en serotonina y ésta actúa sobre el humor. También la fenitoína tiene efectos mayores sobre el metabolismo del folato que la carbazepina y esto tiene implicaciones contrarias al humor y al conocimiento. 12

Es conocido que los efectos adversos del fenobarbital son mayores sobre la conducta5 que sobre la función cognitiva, no obstante estar también presentes.13

Bourgeois5 encontró una alta incidencia de droga elevada en rangos tóxicos en la serie de niños que tenían dificultades cognitivas. Existen trabajos en que se ha estudiado la influencia de la concentración de carbazepina sobre las funciones cognitivas en pacientes no epilépticos y se ha encontrado una influencia negativa con concentraciones elevadas. Las bajas concentraciones no guardan relación con disfunción cognitiva. 14 También se ha tratado de establecer si las variaciones de su concentración durante el día, tienen repercusión sobre la función cognitiva,15 sin que se encuentren efectos sobre ésta.

SUMMARY
With the aim of knowing the influence of antiepileptic drug therapy on learning outcomes, 30 children with partial epileptic crisis that go to normal primary schools, were studied. These data were collected in family interviews: antiepileptic drug therapy used, dose in blood, and academic outcomes in the last school course correlated with the variables studied with the multiple correlation test. Twenty four children (80 %) received monotherapy treatment, and six (20 %) received politherapy. Phenytoin significantly correlated (p < 0.005) with M school outcomes. There is a relation of the increased drug levels in blood with the worst academic results.
Key words: EPILEPSY/drug therapy; INTELLIGENCE/drug effects; CARBAMAZEPINE/adverse effects; CARBAMAZEPINE/blood; PHENYTOIN/adverse effects; PHENYTOIN/blood; PRIMIDONE/adverse effects; PRIMIDONE/blood; PHENOBARBITAL/adverse effects; PHENOBARBITAL/blood; LEARNING.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Addy D. Cognitive function in children with epilepsy. Dev Med Child Neurol 1987;24:394-404.
2. Roger J. Epileptic syndrome in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey Eurotext, 1985.
3. Bourgeois BF. Relationship between anticonvulsivant drugs and learning disabilities. Semin Neurol 1991;11(1):14-9.
4. May TW, Bulmahn A, Wohlhuter M, Rambeck B. Effects of withdrawal of phenytoin on cognitive and psychomotor function in hospitalized epileptic patients in politherapy. Acta Neurol Scand 1992;86:165-70.
5. Bourgeois BFD, Prensky AL, Palkes HS, Talent BK, Busch SG. Intelligence in epilepsy: a prospective study in children. Ann Neurol 1983;14:438-4.
6. Giordani B, Berent S, Sackellares JC, Rourke D, Seidenberg M, O'Leary DS, et al. Intelligence test performance of patients with partial and generalized seizures. Epilepsia 1985;26:37-42.
7. Thompsom PJ. Antiepileptic drugs and memory. Epilepsia 1992;33 (Suppl 6):537-40.
8. McKee PJ. Variability and clinical relevance of the interaction between sodium valproate and carbamazepine in epileptic patients. Epilepsy Res 1992;11(3):193-8.
9. Gallassi R, Morreale A, Di Sarro R, Marra M, Lugaresi E, Baruzzi A. Cognitive effects of antiepileptic drugs discontinuation. Epilepsia 1992;33(Suppl 6):541-4.
10. Gallassi R, Morreale A, Lorusso S, Procaccianti G, Lugaresi E, Baruzzi A. Carbamazepine and phenytoin. Arch Neurol 1988;45:892-4.
11. Alpherts AP, Blennow G. Elmquist D, Heijbel J, Nilson HL, Sandstedt P,et al. Withdrawal of antiepileptic medication in children -effects on cognitive functions: the multicenter Holmfrid study. Neurology 1993;43:41-50.
12. Andrewes DC, Bullen JG, Tomlinson L, Elwes RDC, Reynolds EH. A comparative study of cognitive effects of phenytoin and carbamazepine in new refferals with epilepsy. Epilepsia 1986;27(2):128-34.
13. Calandre EP, Domínguez R, Gómez M, Molina JA. Cognitive effects of long-term treatment with Phenobarbital and valproic acid in school children. Acta Neurol Scand 1990; 81:504-6.
14. O'Dougherty M, Wright FS, Cox S, Walson P. Carbamazepine plasma concentration relationship to cognitive impairment. Arch Neurol 1987;44:863-7.
15. Reivang I, Bjartveit S, Johannessen SI, Hagen OP, Larsen S, Fagerthun H, et al. Cognitive function and time of day variation in serum carbamazepine concentration in epileptics patients treated with monotherapy. Epilepsia 1992; 32:116-21.


Recibido: 14 de diciembre de 1995. Aprobado: 11 de enero de 1996.

Dra. Elia Margarita Pestana Knight. Santa Isabel número 138, entre Dos de Mayo y Manzanedas, Matanzas, Cuba.
1. Especialista de I Grado en Neurología.
2. Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Neurología.
3. Licenciado en Psicología.
4. Licenciada en Farmacia.
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© 2007 1999, Editorial Ciencias Médicas
Revista Cubana de Pediatría v.68 n.1 Ciudad de la Habana ENE.-ABR. 1996
Instituto de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de La Habana


E-mail: ecimed@infomed.sld.cu


http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75311996000100005&script=sci_arttext

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